教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料6篇

教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料6篇教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料　　欺诈骗保问题排查整治工作方案为深入贯彻__***关于医保基金监管工作重要指示精神，全面落实省、市医疗保障局关于强化基金监管，全面排查下面是小编为大家整理的教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料6篇,供大家参考。

篇一：教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料

　　欺诈骗保问题排查整治工作方案为深入贯彻__***关于医保基金监管工作重要指示精神，全面落实省、市医疗保障局关于强化基金监管，全面排查整治定点医疗机构欺诈骗保行为的文件要求，切实维护医保基金平安，经局领导班子同意，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　针对开展定点医疗机构专项治理“回头看〞发现的问题，以廊坊市中医医院骗保案为鉴，举一反三，重拳出击，健全机制，堵塞漏洞，以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，确保医保基金平安、高效、合理使用，增强人民群众获得感、幸福感和平安感。

　　二、范围及内容

　　(一)排查范围

　　全县各级医保定点医疗机构和医保经办机构。

　　(二)排查内容

　　2021年1月1日至12月31日纳入根本医疗保险基金支付范围的医疗效劳行为和医疗费用。

　　1.重视程度不够责任落实不到位。是否存在对开展打击欺诈骗保维护基金平安思想认识不到位，存在畏难情绪问题；是否存在重部署轻落实，敷衍塞责,压力传导不到位，责任压得不实问题；存量问题清零后是否出现反弹。

　　2.编造虚假病人骗取医保基金。是否存在挂床住院、冒名顶替、编造诊疗工程、伪造医疗文书、虚构医疗效劳等骗取医保基金行为；是否存在冒用死亡、**等人员名义骗取医保基金行为。

　　3.编造假病情骗取医保基金。是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗工程等方式骗取医保基金行为；是否存在违反诊疗标准、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

　　4.伪造假票据骗取医保基金。是否存在伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；是否存在持同一异地就医票据重复报销骗取医保基金行为。

　　5.医疗机构内外勾结骗取医保基金。是否存在利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件,开具超常规处方骗取医保基金行为；是否存在将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。

　　6.提供虚假材料骗取门特病等待遇资格。是否存在通过假病历、假诊断等证明材料骗取门诊慢性病、门诊特殊疾病等待遇行为;是否存在审核把关不严，违规认定门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格行为。

　　三、时间安排及方法步骤

　　(一)自查自纠阶段(2月1日一2月28日)。全县各级定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改，并将整改情况汇报县医疗保障局工作专班。医保经办机构、定点医疗机构对认定的门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格进行全面核查,对不符合认定标准的取消相关资格，核查情况报县医疗保障局工作专班。

　　(二)全面检查阶段(3月1日一6月30日)。县医疗保障局工作专班逐条对照排查整治内容，通过智能审核、数据筛查、现场检查、病例审查、走访调查、突击检查等全面排查辖区内定点医疗机构存在的欺诈骗保问题，实现排查整治全覆盖无死角。发布征集欺诈骗保线索

　　公告，公布举报、邮箱、微信公众号等,鼓励社会各界积极主动举报欺诈骗保行为。

　　(三)总结报告阶段(7月1日一7月15日)。从3月份开始，县医疗保障局工作专班对排查整治工作每半月调度一次，各定点医疗机构、医保中心每月1日、16日将排查治理进展情况以书面形式报县医疗保障局工作专班，如遇重大情况随时报告。7月5日前，县医疗保障局工作专班形成工作总结，报送市医疗保障局。

　　四、强化责任

　　(一)成立专班。县医疗保障局成立工作专班，局主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，专班办公室设在稽查股，统一调度指导排查整治工作。各定点医疗机构也要建立相应工作机制，坚持问题导向，细化整治举措，聚焦整治重点，建立工作台账，切实提升全面排查整治工作成效。

　　(二)严厉惩戒。经查实定点医疗机构存在欺诈骗保行为的，由医疗保障部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医保定点效劳或解除效劳协议;涉及医务人员的违规线索，移交卫生健康部门处理;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理;对有关责任人员，移交纪检监察机关追责问责。

　　(三)公开曝光。充分发挥社会监督员作用，举报投诉一经查实，要及时、足额兑现奖励资金。对排查整治发现的典型案例，要发现一起，曝光一起，强化震慑作用，营造社会公众积极参与基金监管的良好气氛。

　　

　　

篇二：教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料

　　骗取医疗保障基金的处罚全国人大常委会发布关于刑法第266条规定的解释的公告，明确将以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围。《刑法》第266条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。全国人大常委会对《刑法》第266条的解释，将骗取社会保险金的行为列为诈骗公私财物行为，为打击社会保险欺诈违法行为提供了明确的法律依据。这是社会保险立法工作取得的又一次重大进展，必将对遏制社会保险欺诈行为，打击各类社会保险犯罪，维护社会保险基金安全，促进社会保障事业健康发展提供刚性法律保障。二、骗取医保基金的处理措施根据《劳动保障监察条例》和《行政处罚法》的规定进行处理：1、依法追回被骗取的医保统筹基金;

　　2、对定点医院处以骗取金额两倍的罚款;3、责令医院进行书面检查，按照医疗保险的有关规定进行为期3个月的整改，并要求整改期间不得收治参保病人，整改期满如达不到要求，将按规定取消该院的医疗保险定点医疗机构资格。医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。

　　三、如果打击骗取医疗保障基金的行为打击骗取医疗保障基金行为，需要全社会配合。各级社会保险行政部门和公安机关要高度重视社会保险欺诈案件查处移送工作，依法严惩社会保险领域违法犯罪行为；认真履行工作职责，依法查处社会保险欺诈违法犯罪案件；严格执行规定程序，及时做好社会保险欺诈案件移送和受理立案工作；健全沟通协作机制，确保社会保险基金监督行政执法与刑事司法工作有效衔接。

　　

　　

篇三：教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料

　　欺诈骗保问题排查整治工作方案范文

　　为深入贯彻关于医保基金监管工作重要指示精神，全面落实省、市医疗保障局关于强化基金监管，全面排查整治定点医疗机构欺诈骗保行为的文件要求，切实维护医保基金安全，经局领导班子同意，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　针对开展定点医疗机构专项治理“回头看”发现的问题，以廊坊市中医医院骗保案为鉴，举一反三，重拳出击，健全机制，堵塞漏洞，以零容忍的态度严处欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

　　二、范围及内容

　　(一)排查范围

　　全县各级医保定点医疗机构和医保经办机构。

　　(二)排查内容

　　2022年1月1日至12月31日纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

　　1.重视程度不够责任落实不到位。是否存在对开展打击欺诈骗保维护基金安全思想认识不到位，存在畏难情绪问题；是否存在重部署轻落实，敷衍塞责,压力传导不到位，责任压得不实问题；存量问题清零后是否出现反弹。

　　2.编造虚假病人骗取医保基金。是否存在挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；是否存在冒用死亡、**等人员名义骗取医保基金行为。

　　3.编造假病情骗取医保基金。是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

　　4.伪造假票据骗取医保基金。是否存在伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；是否存在持同一异地就医票据重复报销骗取医保基金行为。

　　5.医疗机构内外勾结骗取医保基金。是否存在利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件,开具超常规处方骗取医保基金行为；是否存在将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。

　　6.提供虚假材料骗取门特病等待遇资格。是否存在通过假病历、假诊断等证明材料骗取门诊慢性病、门诊特殊疾病等待遇行为;是否存在审核把关不严，违规认定门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格行为。

　　三、时间安排及方法步骤

　　(一)自查自纠阶段(2月1日一2月28日)。全县各级定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改，并将整改情况汇报县医疗保障局工作专班。医保经办机构、定点医疗机构对认定的门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格进行全面核查,对不符合认定标准的取消相关资格，核查情况报县医疗保障局工作专班。

　　(三)总结报告阶段(7月1日一7月15日)。从3月份开始，县医疗保障局工作专班对排查整治工作每半月调度一次，各定点医疗机构、医保中心每月1日、16日将排查治理进展情况以书面形式报县医疗保障局工作专班，如遇重大情况随时报告。7月5日前，县医疗保障局工作专班形成工作总结，报送市医疗保障局。

　　四、强化责任

　　(一)成立专班。县医疗保障局成立工作专班，局主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，专班办公室设在稽查股，统一调度指导排查整治工作。各定点医疗机构也要建立相应工作机制，坚持问题导向，细化整治举措，聚焦整治重点，建立工作台账，切实提升全面排查整治工作成效。

　　(二)严厉惩戒。经查实定点医疗机构存在欺诈骗保行为的，由医疗保障部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医保定点服务或解除服务协议;涉及医务人员的违规线索，移交卫生健康部门处理;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理;对有关责任人员，移交纪检监察机关追责问责。

　　(三)公开曝光。充分发挥社会监督员作用，举报投诉一经查实，要及时、足额兑现奖励资金。对排查整治发现的典型案例，要发现一起，曝光一起，强化震慑作用，营造社会公众积极参与基金监管的良好氛围。

　　

　　

篇四：教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料

　　02020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结为进一步加强医疗保障基金监管规范医疗保障运行秩序严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为促进医疗机构健康发展切实维护广大人民群众切身利益根据上级文件及会议精神阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动现将相关开展情况总结如下

　　【概述】

　　【正文】

　　2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结

　　为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：

　　一、工作落实情况

　　（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局*组书记、局长于伟同志为组长，县医保局*组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。

　　（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。

　　（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局*组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学*《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽

　　1

　　省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。

　　（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

　　二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况

　　截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72元，协议处理6390975.55元，合计追回金额21344559.27元。其中，通报批评43家，约谈6家，暂停5家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。

　　（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。

　　（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中

　　2

　　开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、化。

　　（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。

　　（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额4284762.65元。

　　（3）病历评审专项检查。2020年?1-3月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额428520.28元。

　　（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。

　　（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。

　　（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。

　　2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。

　　3

　　2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。

　　（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。

　　（三）对参保居民打击欺诈骗保整治

　　2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。

　　三、下一步

　　（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学*医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。

　　（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。

　　（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。

　　4

　　（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。

　　医疗保障局2020年11月16日

　　5

　　

　　

篇五：教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料

　　2021年打击欺诈骗取医疗保障基金

　　专项整治行动方案（范本）

　　为进一步加强全县医疗保障基金监管，保持对欺诈骗取医疗保障基金打击的高压态势，加快形成医疗保障基金监管长效机制，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，按照《国家医保局公安部国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医俣发〔2021〕20号）及省、市相关文件要求，结合我县实际，特制定本专项整治行动方案。

　　一、工作目标

　　充分发挥各部门职能，综合运用笃法、行政、协议等手段，深挖欺诈骗保行为，持续保持基金监管高压态势，加大案件查处和典型案件曝光力度4故到“查处一起、震慑一起”，努力维护全县医疗保障基金安全。积极树立先进典型，发挥示范引领作用。

　　二、组织领导

　　成立由县政府分管领导为组长，有关部门负责同志为成员的专项整治行动领导小组，明确责任分工，层层压实责任,确保专项整治行动取得实效。

　　组长：***

　　副组长：****成员:**************

　　领导小组下设办公室在县医疗保障局，负责日常工作的统筹协调，办公室主任由周云立同志兼任。

　　三、聚焦重点

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为（附件2-4）。规范定点医药机构医药服务和收费行为，落实医保经办机构内控制度，针对手上报销账目进行核对倒查。加强参保人员就医管理，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　四、责任分工

　　医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件时开展侦查；卫生健康委部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人

　　员的违法行为依法处理。

　　五、工作部署

　　本次专项整治工作自2021年5月至12月，总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查三个阶段。

　　(一)动员部署阶段（2021年5月14日前）

　　旗医保、公安、卫生健康部门成立联合专项整治领导小组，召开打击欺诈骗保专项整治调度会，细化治理举措，明确责任分工，保证工作成效。

　　（二）自查自纠阶段（5月14日至5月底前）

　　旗医疗保障局和卫生健康委组织医疗保险服务中心、定点医药机构对照聚焦重点开展自查自纠和整改落实，自查自纠相关数据的起止时间为202x年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围所有欺诈骗保的医药服务行为和医药费用（附件2-4）。自查自纠结束后，各定点医药机构将自查报告（纸质版和电子版）于5月28日前报送医保局基金监管股202室。自查报告列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，并向旗医疗保障局、卫生健康委行政部门做出不再违反的书面承诺。各医药机构应主动申退违规资金，经医疗保险服务中心复核后退回基金账户。自查未发现问题的，下一步将作为市医保局重点抽查检查对象。

　　（三）抽查复查、重点检查阶段（6月1日至12月10日）

　　旗医疗保障局按照“双随机、一公开”原则，对全旗各定点医药机构进行全面检查，11月30日前办公室负责将专项整治工作总结报市医疗保障局。8月1日至11月31日，市医疗保障部门对经办机构、定点医药机构将开展抽查复查，重点检查各地专项整治工作情况，监管责任压实情况，视情况联合组织开展飞行检查。检查发现抽查复查后仍存在违法违规使用医保基金、内外勾结、不作为的行为，依法从重处理，绝不姑息，并公开曝光。医保局办公室负责及时总结专项整治行动好的经验和做法，汇总《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件5）报送市医疗保障局基金监管科。

　　（四）检查方式

　　1.按照“双随机、一公开”原则进行检查

　　按照“双随机、一公开”原则，对全旗各定点医药机构进行实地检查，现场查阅病例档案等。

　　2.利用“大数据筛查”、暗访等形式确定被检查对象

　　充分利用医保后台数据、智能监控审核等互联网技术，全面筛查定点医药机构数据信息，通过智能监控审核违规频繁的医疗机构，结合数据分析锁定可疑线索进行筛查。

　　3.定点医药机构自查无违规行为，确定为被抽查复查对

　　202x年1月1日至2021年6月30日期间，定点医药机构无违规扣款的，确定为抽查复查对象。

　　4.继202x年未经复查的经办机构，确定为被检查对象

　　在202x年医疗保障专项治理行动中，市局将对未抽查复查到的经办机构，确定为被检查对象。

　　六、工作要求

　　(一)提高站位，强化问责。各相关部门要充分认识联合专项整治的重要政治意义和社会意义，加强组织领导，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工,层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。要坚持“应发现的问题没发现是失职，发现问题不处理是渎职”的原则，有问题必查、查出问题必究。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

　　（二）健全机制，确保实效。各相关部门要认真贯彻落实好《呼伦贝尔市医疗保障基金安全联动工作方案》，加强部门间信息共享，充分发挥联合优势，定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，重点打击“三假”问题，做好案件查办工作。

　　（三）落实条例，树立典型。强化医保基金监管法治能力建设，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文

　　件，提升基金监管法规政策水平。组织定点医药机

　　构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

　　（四）提升监管，做好宣传。要强化技术手段支撑，充分发挥医疗服务机构优势，积极引导各定点医药机构参与检查，不断提升基金监督检查能力。以医保集中宣传月活动为契机，坚持法治宣传与基金监管相结合，曝光典型案件，畅通举报渠道，落实举报奖励，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

　　

篇六：教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料

　　[某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查自纠

　　工作汇报材料]打击骗取医保自查报告

　　某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查自纠工作汇报材料沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报如下：一、自查1.因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。

　　2.个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大；

　　3.需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。二、自纠（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学*医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改，使该院医保工作更加科学、合理，使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失。

　　（2）我院召开中层领导干部会议，欧盛文院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字，医保管理小组定期抽查，发现有漏写人证相符”字样并签字现象，将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。

　　（3）规范医疗行为，治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝私自检查、乱收费、乱延长住院天数、收治

　　不符合住院病人、制造假病历等现象。我院于11月26日晚召开全体医生、护士、**严厉打击欺

　　诈骗保自查自纠大会，我院领导班子按照近期展开医保自查自纠行动，强调医务人员以沈阳某医院事件为警戒教育，必须在日常工作中规范医疗行为，不能出现冒名顶替、挂床等行为；

　　病案书写及时率要提高，病案室要加大监督、管理力度；在患者入院后，要根据初诊检查和病史等实际情况，为患者开针对性的检查项目，不可以在电脑上点击生成套餐式检查（验），从而造成检查不对症现象；同时用药要规范、要对症治疗，既是尊重患者病情，又是对参保群众负责。针对本次检查中发现的问题，我院已切实有效的和开专题会议，进一步加大医保基金的督查力度、审核力度。为维护广大参保群众享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理、收费规范等工作，提高我院提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度。

　　

　　

推荐访问:教职工影片炸手段骗取医保基金等问题剖析材料 教职工 骗取 医保